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Expertos evalúan opciones para el tratamiento de la hemofilia en países en vías de desarrollo

El 16 de diciembre de 2016, tres expertos en el tratamiento de la hemofilia compartieron sus experiencias y recomendaciones durante el webinario Opciones para el tratamiento de la hemofilia en países en vías de desarrollo. El formato en línea permitió a participantes de todo el mundo observar, escuchar y participar en encuestas en vivo, así como hacer preguntas. La sesión fue encabezada por la doctora Marijke van den Berg, vicepresidente médica de la Federación Mundial de Hemofilia (FMH). Una grabación del evento ya está disponible en la plataforma de aprendizaje electrónico de la FMH.

Profilaxis, lecciones aprendidas durante décadas de experiencia

La primera presentación, Profilaxis, lecciones aprendidas durante décadas de experiencia, estuvo a cargo del profesor Rolf Ljung, hematólogo pediátrico de Malmö, Suecia. El profesor Ljung destacó los dos principales desafíos que enfrenta cualquier persona que administre tratamiento para la hemofilia en cualquier parte del mundo. A saber, el costo del tratamiento, y la necesidad de acceso venoso frecuente. Explicó que el modelo sueco de iniciar la profilaxis a una edad temprana y de administrarla frecuentemente podría adaptarse al contexto de países en vías de desarrollo.

En Suecia, los niños inician la profilaxis al año de edad; es decir, una vez que el acceso venoso resulta más fácil. El profesor Ljung considera que no hay razón para esperar a que ocurra la primera hemorragia antes de iniciar la profilaxis. Recomienda dosis de 25 unidades internacionales (UI)/kg de concentrado de factor (o una ampolleta de 250 UI para un niño de 10 kg de peso) y evitar los tratamientos intensivos durante los primeros 20 días de exposición (DE). Idealmente, el tratamiento debería, al principio, administrarse semanalmente a través de una vena periférica de manera que el niño y los padres se acostumbren a la punción venosa. El objetivo es administrar tres tratamientos a la semana o uno cada segundo día en casos de hemofilia A, y dos tratamientos a la semana o uno cada tercer día en casos de hemofilia B. Los niños pueden empezar a autoinfundirse a los 10–12 años de edad, y los niños que practican mucha actividad física pueden empezar la profilaxis diaria a los 10–15 años de edad.

De particular interés para los médicos de países en vías de desarrollo fue la observación del profesor Ljung de que una dosis semanal de 50/UI/kg resulta más eficaz cuando se divide en tres pequeñas dosis profilácticas de 10–15/UI/kg. Ljung destacó que aun estas pequeñas dosis ofrecen una considerable reducción en el número de hemorragias. Si bien dosis mayores permiten al paciente llevar una vida relativamente normal, señaló resultados menores en términos de reducción de hemorragias (i. e: una dosis 3 veces mayor no equivale a una reducción triple en el número de hemorragias). La afirmación de que la profilaxis de bajas dosis administrada frecuentemente puede reducir eficazmente el número de hemorragias sugiere un enfoque interesante para el tratamiento de la hemofilia en contextos de acceso limitado a concentrados de factor.

Profilaxis para países en vías de desarrollo: ¿Un sueño o una realidad posible?

La segunda parte del webinario, Profilaxis para países en vías de desarrollo: ¿Un sueño o una realidad posible?, la presentó el profesor Johnny Mahlangu, hematólogo de adultos en Johannesburgo, Sudáfrica.

El profesor Mahlangu explicó que una de las ventajas más importantes de la profilaxis es la reducción (de hasta 7 veces) en el número anualizado de episodios hemorrágicos por paciente. Destacó además otros beneficios importantes, entre ellos la importante reducción en las medidas médicas y radiológicas de la deterioración articular. Estos beneficios se traducen en menos días escolares o laborales perdidos, mayor actividad física y mantenimiento de la densidad de la masa ósea (lo que puede permitir a los pacientes llevar vidas más productivas).

Si bien la profilaxis ofrece muchas ventajas, a escala mundial también existen muchas barreras para su uso. El profesor Mahlangu clasificó estas barreras según su relación con los pacientes, los médicos y los concentrados de factor. Mientras que las barreras relacionadas con los pacientes (e. g.: acceso venoso y observancia del tratamiento) y con los médicos (e. g.: falta de estudios clínicos aleatorizados y tasa de fracasos) existen en todos lados, las diferencias clave entre países desarrollados y en vías de desarrollo son el costo de los concentrados de factor de coagulación y el acceso a los mismos.

El costo de la atención eficaz de la hemofilia se incrementa conforme las estrategias de tratamiento evolucionan de la atención de episodios hemorrágicos hasta el objetivo ideal de la profilaxis primaria que permite llevar una vida normal. El profesor Mahlangu explicó que en países desarrollados, el enfoque clásico al tratamiento consiste en dosis relativamente elevadas  (25–50 UI/kg/dosis) administradas entre una y tres veces por semana, dependiendo de si el paciente padece hemofilia A o B. Ilustró que el costo anual de este enfoque podría elevarse hasta entre US$ 200,000 y $400,000 por pacientes, cantidades que resultan prohibitivas para muchos países en vías de desarrollo.

El profesor Mahlangu describió el objetivo de reducir la carga del costo de la profilaxis en países en vías de desarrollo a la vez que se mejora la calidad de vida del paciente. La experiencia en el mundo real sugiere que la profilaxis de bajas dosis podría ser un enfoque eficaz para el logro de este objetivo. Citó varios estudios, entre ellos uno realizado en China por Wu et al, como prueba del concepto de que dosis bajas (10 UI/kg/dosis) de factor administradas dos veces a la semana pueden reducir la frecuencia de hemorragias articulares en pacientes con hemofilia moderada y grave [1]. Enseguida, el profesor Mahlangu —utilizando el ejemplo del factor IX con vida media prolongada— explicó el impacto que tales productos tendrían en la frecuencia de administración y, por consiguiente, en el costo de la profilaxis. Esto sería una ventaja para la implementación de la profilaxis. El profesor Mahlangu concluyó afirmando que la profilaxis en países en vías de desarrollo no es solo un sueño, sino una realidad que puede implementarse con reducciones en las dosis y/o su frecuencia, en combinación con el uso de productos de VMP.

Diagnóstico de laboratorio de trastornos de la coagulación: Desafíos para países en vías de desarrollo

La última presentación del webinario, Diagnóstico de laboratorio de trastornos de la coagulación: Desafíos para países en vías de desarrollo, corrió a cargo del profesor Sukesh Nair, del Colegio Médico Cristiano, en Vellore, India. El profesor Nair abordó los requisitos mínimos para el diagnóstico de laboratorio de pacientes con una mayor tendencia hemorrágica, específicamente la identificación de deficiencias de factor o inhibidores, confirmación mediante ensayos, y garantía de la precisión y exactitud de los resultados de laboratorio.

El profesor Nair presentó los mayores desafíos para el diagnóstico de laboratorio de trastornos de la coagulación, según los ha identificado el Esquema Internacional de Valoración Externa de la Calidad (IEQAS por sus siglas en inglés) de la FMH. Con frecuencia, los problemas se relacionan con la falta de disponibilidad, o el deterioro, de reactivos para pruebas de detección y ensayos de factor VIII, o con la falta de fondos para la compra de estos reactivos. El profesor Nair propone que, en tales casos, el plasma y el plasma sin factor VIII de referencia pueden prepararse localmente. Describió cómo puede obtenerse plasma sin factor VIII de un paciente con hemofilia grave que otorgue su consentimiento, y cómo puede prepararse un lote de plasma de 20 personas que no padezcan trastornos de la coagulación que otorguen su consentimiento.

Además de los desafíos que representa garantizar un abasto previsible de reactivos por parte de los fabricantes, datos del IEQAS de la FMH también revelan problemas relacionados con las habilidades del personal, errores de procedimiento (estudios de mezcla), y la naturaleza del laboratorio de coagulación (bajo número de muestras y corta vida de anaquel de los reactivos). El profesor Nair expresó preocupación sobre las deficiencias en la capacidad de diagnóstico de muchos laboratorios, que revelaron los datos del IEQAS de la FMH. En un ejemplo específico, de 36 laboratorios evaluados, menos del 50% incluyó estudios de mezcla en su algoritmo para la deficiencia de factor, mientras que menos del 10% realizó pruebas de detección de inhibidores. Lo anterior quiere decir que el riesgo de pasar por alto un inhibidor es elevado. La capacidad de detectar inhibidores de manera confiable es un requisito importante para el establecimiento de un programa profiláctico.

El profesor Nair hizo varias recomendaciones, entre ellas aprovechar los programas de la Sociedad Internacional sobre Trombosis y Hemostasia (ISTH por sus siglas en inglés) y de la FMH que capacitan a personal de laboratorio, y la inscripción de los laboratorios a un esquema acreditado de evaluación de la competencia o de valoración externa de la calidad. También destacó la necesidad de desarrollar pruebas de laboratorio sencillas y duplicables que aprovechen reactivos que pueden prepararse internamente. El profesor Nair concluyó proponiendo una estrategia para el desarrollo de laboratorios de coagulación en colaboración con centros de transfusión a fin de ayudar a elevar el nivel de prioridad de las pruebas realizadas en estos laboratorios, y por ende mejorar considerablemente los servicios disponibles para la comunidad de trastornos de la coagulación.

Este primer webinario interactivo en vivo de la FMH contó con una muy buena participación de personas que se conectaron desde 68 diferentes ciudades en más de 30 países. En tan solo una hora, los expertos internacionales ofrecieron una charla clara y profunda sobre las posibilidades y los desafíos de del uso generalizado de la profilaxis como opción de tratamiento para la hemofilia en países en vías de desarrollo. La grabación del webinario, acompañada de las transparencias de los ponentes en formato PDF, constituye un material perdurable y de gran impacto que se encuentra disponible aquí para todas las personas que deseen volver a verlo y verlo nuevamente conforme les sea conveniente.

Referencia:
1. Wu et al, Haemophilia. 2011; 17(1):70-4.