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Des experts évaluent les options de traitement de l’hémophilie dans les pays en voie de développement

Le 16 décembre 2016, trois experts dans le traitement de l’hémophilie ont partagé leur expertise et leurs recommandations au cours d’un webinaire intitulé Traiter l’hémophilie dans les pays en voie de développement. La plate-forme virtuelle a permis aux participants issus des quatre coins du monde de regarder, écouter, participer à un sondage en direct et poser des questions. La session était présidée par Marijke van den Berg, Vice-Présidente, Médical, de la Fédération mondiale de l’hémophilie (FMH). Le webinaire a été enregistré et est à présent disponible sur la plate-forme pédagogique en ligne de la FMH.

Prophylaxie, retours d’expérience après des décennies de pratique

La première présentation intitulée « Prophylaxie, retours d’expérience après des décennies de pratique » a été assurée par le professeur Rolf Ljung, hématologue pédiatrique basé à Malmö (Suède). Le professeur Ljung a souligné les deux défis majeurs que chaque professionnel de santé est amené à relever dans le domaine de l’hémophilie, quel que soit l’endroit dans le monde où il se trouve, à savoir le coût du traitement et la nécessité d’accéder fréquemment aux veines. Il a ainsi expliqué que le modèle suédois consistant à démarrer une prophylaxie précoce et à administrer fréquemment des facteurs pouvait été adapté dans les pays en voie de développement.

En Suède, les enfants démarrent la prophylaxie à 12 mois, dès que l’accès veineux s’améliore. Le professeur Ljung estime qu’il est inutile d’attendre le premier accident hémorragique avant de démarrer cette prophylaxie. Il recommande ainsi d’administrer une dose de concentré de facteur de 25 UI/kg (soit un flacon de 250 UI pour un enfant de 10 kg) et d’éviter tout traitement intensif au cours des 20 premiers jours d’exposition. L’idéal serait donc, dans un premier temps, de mettre en place une prophylaxie à raison d’une injection par semaine par voie périphérique afin d’habituer aussi bien l’enfant que les parents à la ponction veineuse. À terme, l’objectif est d’administrer le traitement trois fois par semaine ou tous les deux jours, pour l’hémophilie A, et deux fois par semaine ou tous les trois jours, pour l’hémophilie B. L’autotraitement peut commencer lorsque l’enfant a entre 10 et 12 ans, et pour les plus actifs d’entre eux, ils peuvent démarrer une prophylaxie quotidienne lorsqu’ils ont entre 10 et 15 ans.

Le professeur Ljung a noté un point particulièrement intéressant pour les professionnels de santé travaillant dans les pays en voie de développement, à savoir qu’une dose hebdomadaire de 50 UI/kg est plus efficace si elle est répartie en trois prises plus petites de 10-15 UI/kg sur une même semaine. Il a ajouté que, même avec de faibles doses, les saignements étaient réduits de façon significative. Bien que des doses plus importantes permettent bien au patient de mener une vie relativement normale, le professeur Ljung a indiqué que cela n’entraînait pas une réduction proportionnelle des saignements (c’est-à-dire une dose 3 fois plus importante n’entraîne pas une réduction par 3 du nombre de saignements). L’argument selon lequel une prophylaxie à faible dose administrée fréquemment pourrait réduire réellement le nombre de saignements représente une approche intéressante pour le traitement de l’hémophilie là où l’accès aux concentrés de facteur est limité.

Prophylaxie dans les pays en voie de développement : rêve ou réalité potentielle ?

Le deuxième volet du webinaire intitulé « Prophylaxie dans les pays en voie de développement : rêve ou réalité potentielle ? » a été présenté par le professeur Johnny Mahlangu, hématologue pour adultes à Johannesburg (Afrique du Sud).

Le professeur Mahlangu a expliqué qu’un des principaux avantages de la prophylaxie était la réduction (parfois par 7) du nombre d’accidents hémorragiques par an et par patient. Il a ensuite souligné d’autres avantages majeurs de la prophylaxie, comme la réduction significative des examens cliniques et radiologiques destinés à évaluer la détérioration des articulations. Tous ces bénéficies se traduisent par une baisse de l’absentéisme en milieu scolaire ou professionnel, par une augmentation de l’activité physique et par une meilleure préservation de la masse osseuse (ce qui permet aux patients de mener une existence plus active).

Bien que la prophylaxie offre de nombreux avantages, elle implique également de nombreux obstacles, notamment si l’on considère le monde dans sa globalité. Le professeur Mahlangu les a divisés en trois catégories : les obstacles liés aux patients, ceux liés aux médecins et enfin ceux liés aux concentrés de facteur de coagulation. Force est de constater que les obstacles liés aux patients (par exemple, l’accès veineux et l’adhésion au traitement) et ceux liés aux médecins (par exemple, l’absence d’essais cliniques randomisés et les taux d’échecs) sont universels ; ce sont bien le coût et l’accès aux concentrés de facteurs de coagulation qui différencient pays industrialisés et pays en voie de développement.

Le coût d’une prise en charge efficace de l’hémophilie augmente lorsque l’approche thérapeutique passe d’un traitement à la demande à une prophylaxie primaire, but ultime qui permet une vie normale. Le professeur Mahlangu a expliqué que, dans les pays industrialisés, le traitement classique consiste à administrer, une à trois fois par semaine selon le type d’hémophilie, des doses importantes (25-50 UI/kg). Il a ajouté que le coût annuel d’un tel traitement varie entre 200.000 USD et 400.000 USD par patient. Impossible de financer de tels montants dans de nombreux pays en voie de développement.

Le professeur Mahlangu a ensuite présenté une alternative permettant d’alléger le coût de la prophylaxie dans les pays en voie de développement tout en améliorant la qualité de vie des patients. L’expérience dans la vie réelle laisse à penser qu’une prophylaxie à faible dose pourrait être permettre d’atteindre cet objectif. S’appuyant sur un certain nombre d’études, notamment celle menée en Chine par Wu et al., il serait démontré qu’avec des doses faibles (10 UI/kg) de facteur administrées deux fois par semaine, il est possible de réduire la fréquence des hémarthroses chez des patients atteints d’hémophilie modérée et sévère[1]. Puis, le professeur Mahlangu a, en prenant l’exemple du FIX à demi-vie prolongée, expliqué l’impact qu’auraient de tels produits sur la fréquence d’administration et, par conséquent, sur le coût d’une prophylaxie. Cela constituerait donc un atout pour la mise en œuvre d’une prophylaxie. Le professeur Mahlangu a conclu que la prophylaxie dans les pays en voie de développement n’est pas un fantasme, mais une réalité à laquelle on peut parvenir en réduisant les doses et/ou la fréquence d’administration grâce à l’utilisation des produits à demi-vie prolongée.

Diagnostic en laboratoire des troubles de coagulation : les défis à relever dans les pays en voie de développement

Le volet final du webinaire intitulé « Diagnostic en laboratoire : les défis à relever dans les pays en voie de développement » a été présenté par le professeur Sukesh Nair du Christian Medical College, de Vellore (Inde). Le professeur Nair a exposé les exigences minimales nécessaires pour établir le diagnostic en laboratoire des patients ayant une tendance accrue à souffrir d’accidents hémorragiques, notamment l’identification d’anomalies de facteur ou d’inhibiteurs, la confirmation par dosage, et la garantie de la précision et de l’exactitude des résultats obtenus en laboratoire.

Le professeur Nair a présenté les défis majeurs du diagnostic en laboratoire des troubles de coagulation tels qu’identifiés par le Programme international d’évaluation externe de la qualité (IEQAS) de la FMH. Le plus souvent, il s’agissait d’un manque de disponibilité ou d’une détérioration des réactifs utilisés pour réaliser les tests de dépistage et les dosages de FVIII, ou d’un manque de crédits pour l’achat desdits réactifs. Le professeur Nair propose que, dans de tels cas, le plasma de référence et le plasma déficient en FVIII soient préparés localement. Il a alors décrit comment il est possible d’obtenir du plasma déficient en FVIII à partir d’un patient atteint d’hémophilie sévère ayant donné son accord et comment le plasma normal poolé peut être obtenu à partir d’une vingtaine de personnes indemne de tout trouble de la coagulation ayant donné leur accord.

Outre la difficulté à obtenir un approvisionnement fiable en réactifs, les données recueillies par l’IEQAS de la FMH ont mis également en lumière d’autres problématiques comme la compétence du personnel, les erreurs de procédures (tests de mélanges) et la nature de la coagulation réalisée en laboratoire (nombre réduit d’échantillons et courte durée de conservation des réactifs). Le professeur Nair s’est dit inquiet de l’inadéquation des capacités de diagnostic dont souffrent de nombreux laboratoires et qu’a révélé l’IEQAS de la FMH. Pour ne citer qu’un exemple, il a ainsi indiqué que, sur 36 laboratoires évalués, moins d’un sur deux a inclus des tests de mélanges dans ses algorithmes pour déterminer les anomalies de facteurs et moins de 10 % d’entre eux ont procédé à un dépistage des inhibiteurs. Cela signifie que le risque de ne pas déceler la présence d’un inhibiteur est fort. La capacité à dépister de façon fiable la présence d’inhibiteurs est une exigence importante pour la mise en place d’un programme de prophylaxie.

Le professeur Nair a émis plusieurs recommandations, notamment le recours aux programmes de la FMH et de l’International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) qui visent à former le personnel des laboratoires, et l’inclusion des laboratoires dans un processus d’évaluation des compétences ou de contrôle de la qualité externe. Il a également souligné la nécessité de mettre au point des dispositifs de dépistage simples et reproductibles en laboratoire basés sur des réactifs pouvant être préparés en interne. Le professeur Nair a terminé son exposé en proposant une stratégie visant à créer, en collaboration avec des centres de transfusion, des laboratoires spécialisés dans la coagulation afin de mieux hiérarchiser la priorité des dépistages menés par ces laboratoires, et, par conséquent, améliorer les services fournis à la communauté concernée par les troubles de la coagulation.

Le tout premier webinaire interactif et en direct organisé par la FMH a été largement visionné par des internautes issus de 68 villes différentes dans plus d’une trentaine de pays. En une heure seulement, les trois experts internationaux ont exposé de façon claire et approfondie toutes les promesses et les défis que suppose la mise en œuvre d’une prophylaxie généralisée dans le traitement de l’hémophilie dans les pays en voie de développement. L’enregistrement du webinaire ainsi que le document au format .pdf des présentations des intervenants constituent des ressources durables et très précieuses qui sont disponibles ici pour que vous puissiez les visionner à votre guise.

Référence :
1. Wu et al, Haemophilia. 2011 ; 17(1):70-4.